文书制作

     申请再审人（一、二审诉讼地位）：个人（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系电话）单位（名称、地址、法定代表人、职务、联系电话）。

被申请人（一、二审诉讼地位）：个人（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系电话）单位（名称、地址、法定代表人、职务、联系电话）。

申请再审人因与被申请人×××……（案由）纠纷一案，不服××××人民法院于　　年　　月　　日作出的（　　）　　字第　　号民事　　书，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第XX项之规定，申请再审。

请求事项

    （可根据生效法律文书确定的内容选择填写）

事实与理由

此致

××××人民法院

再审申请人：（签字或盖章）

年　　月　　日