文书制作

  自诉人：个人（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系电话）

被告人：个人（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系电话）

案由和诉讼请求

    （应当写明控告的罪名和具体诉讼请求）

事实与证据

    （须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）……

上述事实有谢列证据证实：

    （证人姓名和住址等相关情况，特别要写明证人的联系方式）。

    （其他证据名称、来源）

此致

××××人民法院

附：本诉状副本　　份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）

自诉人：（签字或盖章）

年　　月　　日