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 ××××人民法院：

你院受理　　　　　　　　　 与我　　　　纠纷一案，依照法律规定，特委托×××（身份证号     性别：　　　年龄：　　 工作单位：    职业：　　　　 住址：　　　　　　　　 ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

（特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。）

委 托 人：    

受委托人：    

年　　月　　日